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压迫带来的疾病 压迫性视神经病变

时间:2013-11-07   来源:未知   作者:yteye   点击:

 

压迫性视神经病变

 

神经作为传递信息的组织,遍布全身各个器官。也因此神经受到 点压迫,对器官的影响是致命的。

 

压迫性视神经病变是由于眶内或颅内肿瘤或转移癌直接压迫或浸润所致,临床上有时易误诊,应引起警惕。

 

压迫性视神经病变的病因在眼内包括视神经胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤、淋巴血管瘤、畸胎瘤和恶性肿瘤(癌、淋巴瘤、肉瘤、多发性骨髓瘤)等。在颅内以鞍区占位性病变多见,如垂体腺瘤、颅咽管瘤等,其他前翼部,蝶骨小翼中部,鞍结节、蝶骨嵴和嗅沟脑膜瘤亦不见。颈内动脉弯曲、硬化或发生在内颈动脉终末支或大脑前动脉或前交通动脉的动脉瘤亦可逐渐压迫单侧视神经。转移癌如鼻咽癌,淋巴网状细胞内瘤(霍奇金病)及额叶胶质瘤和星形细胞瘤,错构瘤、结核瘤、梅毒胶样肿、隐球菌病、结节病、癌性脑膜病变等均可引起。垂体卒中可致突然单眼视力消失。鼻窦囊肿、息肉压迫,特别是蝶窦和后组筛窦更易隐蔽。甲状腺病变引起眼肌肥大,眶后水肿及骨骼畸形等均可压迫视神经。

 

在临床上单侧进行性和 性隐匿性视力减退是主要临床特征。视力常呈雾状模糊感, 时性黑蒙可在注视某种位置时立刻发生,由于直接压迫视神经或血管受干扰所致。视力消失常在偶然中发现。动脉瘤引起者可有眼痛。早期眼底无变化,可 年或更久方发现视盘色淡,较后视神经苍白,可呈杯状凹陷,位于视盘后附近者可少伴有视盘水肿。罕见有视网膜中央静脉栓塞。由于颅内肿瘤(特别是额叶底部嗅沟脑膜瘤)可压迫同侧视神经引起视神经萎缩,后期由于颅高压对侧眼可呈视盘水肿,临床上常称为Foster kennedy综合征。视野检查有重要意义,早期可见中心暗点,可很快即向周边部扩展,可维持 个阶段视力,保留周边同缘,较后视力方全消失。有些病例由于压迫部位不同可致节段性视野缺损,为其早期特征,向内扩展,较后波及中央视力,对侧颞上方视野缺损常轻微的,乃视交叉鼻侧纤维受累所致,因鼻下纤维向前襻,接近视束前端,连系同侧中心暗点存在,如果出现该征几乎可认为系压迫性视神经病变,有诊断意义。偶见交叉性同侧偏盲,乃由于同侧视束受累,尚可见旁中心弓形、垂直性鼻侧及颞侧偏盲等。垂体功能减退是鞍区占位性病变特别是垂体腺瘤、颅咽管瘤等常见症状,出现闭经、阳瘘、皮肤光滑、阴毛消失等,而在脑膜瘤和动脉瘤等则可无内分泌症。

 

单凭临床症状和体征难于诊断,因和炎症等所致视神经炎和球后视神经炎无何区别。神经放射学检查则对于眶、颅占位性病变有 重要价值。眼眶、头颅平片或多层断面压迫性视神经病变、视神经孔等摄片均有相当的价值。晚近发展的头颅CTMRI更有划时代意义,对眶内和颅内占位性病变更可给予确诊。对疑似动脉病引起者应行颈动脉造影,有误解CT片可诊断颅内所有病变者。小的脑膜瘤直径在1cm,所有检查有是皆可阴性,应随访超声波探查对眶尖压迫性病变可有特征性发现。对比敏感试验对压迫性视神经病变有 定的价值,有时虽视力尚正常,可有异常改变,甚至比视野和色觉检查还要早发现,当其他检查发现异常时,该试验则更可见各空间频率均普遍下降。视电生理检查有助于诊断,能够定性,但定位有 定困难,对视力和视盘尚正常,仅有视力模糊等更有意义,特别是双眼对比更可明确诊断。在中年人,如果单眼呈进行性视神经萎缩,病 短,视野缺损进展呈垂直正切,而又可排除青光眼,血管病或脊髓瘤引起者,要考虑脑膜瘤的存在。对双侧视力消失又无脊髓炎应考虑颅内压迫性病变。值得注意的是,类似球后视神经炎,而视力又有波动性,应考虑有颅咽管瘤及动脉瘤的可能,前者因囊肿经 疗可 时性好转,后者可有不稳定性改变。总之,对原因不明的单侧或双侧进行性视力减退,经 疗无好转或暂时性好转视力又下降,临床诊断为视神经炎,球后视神经炎或视神经萎缩等,均应考虑颅内占位性病变,压迫视神经的可能。

 

眶部肿瘤如位于眶后, 般可行眶部手术摘除,如位于眶颅相连的肿瘤,则可配合神经外科手术,特别是经额径开颅手术,由于视野大,易于手术 摘除肿瘤,有较多 越性,现已普遍开展。颅内占位性病变需行神经外科手术,脑膜瘤是较常见的单侧视神经压迫性病变,早期是 可以摘除 的。眼科医师常 先发现这类患者,因此责任更大。较后期肿瘤如扩展累及大脑前动脉和颈内动脉时,手术则难以 摘除肿瘤。如某些病例经多方检查均阴性,仍怀疑为颅内占位性病变,则可行手术探查,术后如视神经未 破坏,则视力可迅速增进。术前后可用视诱发电位等电生理法检查监视。动脉瘤可开颅直接封闭结扎。

 

1.骨髓移植

适应证:眶缘骨质缺损

手术前准备及麻醉:眼部及 侧髂骨常规术前准备,眼部手术在局部麻醉下进行,切取髂骨可采用硬膜外麻醉。

手术步骤:髂骨切取方法:术侧臀部稍垫高。将髂部皮肤向 侧推移,顺髂前上嵴作皮肤切口,分离皮下组织,暴露髂骨嵴。作“H”形骨膜切口,用骨膜剥离离子向两侧分离骨膜,暴露所需范围的骨质。先用骨凿垂直劈开两侧髂嵴,然后中央部顺髂嵴劈开骨质,取下内侧的骨片,骨蜡止血。骨片用生理盐水纱布包裹待用。缝合骨膜、皮肤。48小时内放置引流条,局部压迫包扎,敷料外压以沙袋23天。

 

2.眶缘骨移植术

于缺损下方平行眶缘作皮肤切口。向四周充分游离软组织,上方达眶缘。于缺损下缘顺眶缘切开骨膜,向上剥离至眶缘,充分暴露缺损区。 据缺损范围的形状、大小、深度,可以采用下述方法骨移植:①将髂嵴的游离骨片,进行雕凿,使它的形状、大小、厚度正好与植床密切接触。将加工后的骨移植片放入骨膜下的骨创面内,如有较大的缝隙,可用小碎骨片填补、塞紧,缝合骨膜。②也可将取自髂骨嵴的游离骨片分解成为小块骨折片,于骨质缺损区进行堆砌成形,注意骨片间必须密切接触,缝合骨膜。

将缺损区下方软组织做成移行瓣或易位瓣覆盖术区。切除皮肤瘢痕,采用移行皮瓣或易位皮瓣修复皮肤创面。如眶缘骨移植范围较大,局部应做睑缘缝合。术后加压包扎。

 

3.手术中注意事项

较大范围的游离骨片,也可用钢丝或尼龙线与四周眶骨固定。移植的骨片必须与植床密切接触,否则不易成活,形成死骨。如有较大的缝隙,或进 步加工雕凿,或用小碎骨片堵塞。

如骨质缺损区无骨膜,可利用四周软组织覆盖的方法予以固定。

 

4.术后处理

术后加压包扎,1周后 次换药,术后10天拆除皮肤缝线。继续用弹力绷带包扎2周。有睑缘缝合的,可于术后3个月切开。

如术后局部表面不平整,可于术后36个月重新切开皮肤、软组织,凿平骨质。

 

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